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胃癌的早期诊断

时间:2015-11-30来源: 作者: 点击:49425

胃癌在国内的发生率极高,高峰年龄为45-60岁,近十年来发病趋于年轻化。胃癌的病因非常复杂,与饮食习惯、吸烟、遗传因素、胃酸缺乏等原因有关;如果罹患胃溃疡(恶变率约为5%)、慢性萎缩性胃炎(恶变率约为10%)、胃肠上皮化生、胃息肉症等疾患应引起高度注意。当出现:无规律的上腹部不适、疼痛;不明原因的食欲减退、乏力、消瘦体重明显下降;恶心呕吐,吞咽困难;呕血、黑便等应及时就医,进行规范化检查。
    胃癌的早期诊断至关重要,直接关系到患者的预后。自1962年日本学者提出早期胃癌(EGC)这个概念以来,EGC的5年生存率已经超过90%,更有报 道:10年生存率也超过了90%。胃癌目前在世界范围内癌症相关死亡中列第二位,在我国居于首位.仅2002年全球范围内就有新增患者约900,000 例,死亡人数超过700,000例。
    就胃癌发生而言,与地理位置显著相关。亚洲属高发地区:韩国、日本、中国高发;欧洲、北美、非洲属低发地区。
    1、无症状人群的筛查
    在历史上,胃癌曾是日本最严重的疾患。仅1960年就有51.6%的男性和38.4%女性肿瘤患者死于胃癌,急需一种胃癌早期诊断的方法,以降低死亡率。 1960年日本于是便开始40岁以上人群的筛查。先进行钡餐造影初查,疑似患者行胃镜检测。这使得EGC的诊断率从60年代的8%提高到70年代的 50%,同期根治手术后的5年生存率也由27%提高到64%。
   2、症状人群的筛查
    在低发病地区和象我国这样的人口大国对无症状人群进行筛查不是经济实用的办法,对高危人群的筛查更具合理性。
    (1)消化不良和胃镜检查
    消化不良是EGC的主要症状。60%-90%的EGC患者存在消化不良,包括胃灼热、上腹痛或上腹不适。这些症状一般与良性病变很难区分。因此对这部分消化不良患者进行胃镜检测可提高EGC的检出率。

(2)抑酸治疗对早期诊断的影响:
    EGC的症状很难同良性病变区分。这部分患者常常予以抑酸治疗,包括质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂。因此这部分患者有可能因消化不良症状改善而延误EGC 诊断时间。有研究表明患者在服用质子泵抑制剂4周内可以“治愈”EGC的癌性溃疡,胃镜检查不易发现病变,从而引起EGC的漏诊。因此质子泵抑制剂“治 愈”的胃溃疡也不应该排除EGC,定期复查胃镜和活检以防止漏诊的发生。
    (3)幽门螺旋杆菌的感染:
   幽门螺旋杆菌的感染与胃癌发生密切相关,它是慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的主要病理因素。幽门螺旋杆菌感染患者胃癌的发生率大约是1-2%。1994年起WHO定义幽门螺旋杆菌为I类致癌物。研究发现幽门螺旋杆菌感染患者胃癌的发生率是非感染患者的6倍。许多流行病调查发现幽门螺旋杆菌会增加Lauren肠化生癌变的危险性。患有萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌患者的一级亲属都应该清除幽门螺旋杆菌的感染。对高危人群来说,清除胃内幽门螺旋杆菌是最经济实用的办法,可降低3.6 倍的致癌危险。幽门螺旋杆菌清除后还可以治疗肠上皮化生、及慢性萎缩性胃炎。

 3、癌前病变
    (1)慢性胃炎和萎缩性胃炎
    慢性胃炎与幽门螺旋杆菌密切相关。有证据显示幽门螺旋杆菌感染的慢性胃炎会随腺体不断毁损最终会发展为慢性萎缩性胃炎。幽门螺旋杆菌相关性慢性萎缩性胃炎是多灶性疾病。慢性萎缩性胃炎患胃窦癌的可能性高于正常对照的18倍,患胃体癌的可能性高于正常对照的4.5倍。
    (2)肠上皮化生
    肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替,即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞。他代表的是慢性萎缩性胃炎进展期。肠上皮化生可增加 10倍患癌机会。特别是III型肠上皮化生有高度恶性倾向,长期随访发现42%的III型肠上皮化生患者在5年内发展为EGC。
    (3)非侵袭性瘤样变
    非侵袭性瘤样变(原称非典型增生)一般分为三级(轻、中、重度),研究表明慢性萎缩性胃炎93.5%伴有非典型增生,重度慢性萎缩性胃炎与重度非典型增生密切相关。50-80%的非侵袭性瘤样变患者最终发展为胃癌。重度非典型增生提示胃癌即将发生,或已经发生(非典型增生与胃癌并存)。

 (4)胃息肉
    增生性息肉多为胃上皮样息肉,大小在几个毫米至几个厘米之间,60%发生在胃窦。有1.5-3%的恶变潜能。腺瘤样息肉有高度恶变潜能。随着年龄的增长,其恶变潜能随之增加。长期胃镜随访显示:11%的腺瘤样息肉最终会发生癌变。
    (5)胃切除手术后
    良性疾病胃切除手术15-20年后,恶变危险程度会显著增加。胃溃疡手术后胃癌发生率是正常人群的4.5倍,十二指肠溃疡手术后胃癌发生率是正常人群的 3.7倍。
    (6)家族病史
    胃癌患者的一级亲属胃癌发生率是正常人群的3倍。流行病研究发现:10-15%的胃癌患者有家族史。家族史是独立的危险因素,在抗幽门螺旋杆菌治疗后同样具有危险性。

 4、早期胃癌的胃镜筛查
    建议超过45岁或有非典型增生的患者应定期胃镜检查。伴有轻微症状的45岁以下患者可以根据医生经验诊治,无硬性规定。在幽门螺旋杆菌高发地区,应适当提前检查年龄。

 5、胃部活检操作和癌前病变的监控
    标准胃活检检测EGC的操作规程是非常严格的,任何部位胃粘膜的异常都需要做一定数量的活检。癌前病变的定期胃镜检查有助于胃癌的早期发现,5年生存率可从10%提高到50%。
    6、胃癌的肿瘤标记物
    胃镜检查给患者带来一定痛苦,急需开发价廉、舒适、适合胃癌筛查的方法。基因诊断将是EGC早期诊断突破口,现已发现癌基因ras、c- met、p16、cerb、p53、及端粒酶活性与EGC有一定关系。但这些指标对EGC缺乏特异性,目前有潜在临床应用价值血清学检测癌前病变或胃癌的方法正在摸索研究中。
    (1)胃蛋白酶原
    胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前体,它以两种形式存在(PGI和PGII)。在慢性萎缩性胃炎中,由于胃粘膜被肠上皮代替,PGI的水平也随之降低。由于 PGII的分泌水平没有变化,因此PGI/PGII的比值可以预测胃癌的危险度。联合PGI和PGI/PGII比值可有效的检测伴有重度慢性萎缩性胃炎的胃癌患者。
    (2)幽门螺旋杆菌抗体
    幽门螺旋杆菌抗体是感染标记物。研究显示:幽门螺旋杆菌抗体血清检测可做为45岁以上有消化道不适患者的筛查方法,敏感性和特异性分别是97% 和87%。研究显示:本方法联合胃蛋白酶原检测是早期胃癌筛查的有效方法,并且可以代替胃镜定期复查。
    (3)胃泌素-17(G-17)
    胃泌素是由胃窦G细胞合成的,并且90%以上合成的是G-17。当患有萎缩性胃炎时,由于G细胞缺失导致血清胃泌素水平下降。因此G-17可以预测胃窦粘 膜的生理状态。G-17联合胃蛋白酶原和幽门螺旋杆菌抗体检测可以很好地区分各种类型的慢性胃炎,敏感性和特异性分别是89%和93%。

 

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